Halo, Sahabat TrueMission
Pernahkah Kamu mendengar bahwa klaim asuransi kesehatan Prudential itu susah? Atau Kamu sedang mengalaminya sendiri? Banyak orang berbagi pengalaman serupa, dari yang merasa prosesnya membingungkan sampai merasa ditolak tanpa alasan yang jelas.
Di artikel ini, Saya ingin membagikan sudut pandang dari pengalaman pengguna, sekaligus penjelasan dari Tenaga Pemasar yang sering terlibat langsung dalam edukasi dan pendampingan proses klaim.
Tenang, dijagain Dandy
Cerita Nyata: Ketika Klaim Asuransi Tidak Semudah yang Dibayangkan
Banyak cerita soal klaim yang “bermasalah”. Seperti yang diliput oleh Detik.com, seorang nasabah di Surabaya kesulitan mencairkan klaimnya karena perbedaan istilah medis. Di kasus lain, seorang ibu menunggu lebih dari 85 hari untuk klaim santunan anaknya, meski dokumen lengkap, sebagaimana diceritakan dalam Kompas Inside. Akhirnya, ia mengadukan kasus ini ke OJK.
Di forum seperti Reddit, diskusi serupa muncul: klaim yang berhasil umumnya dilakukan lewat agen. Tapi banyak juga yang klaim sendiri dan terhambat karena kurang paham alur proses.
Saya paham. Prosedur yang kompleks memang bisa bikin frustrasi. Tapi benarkah ini karena sistem yang buruk? Atau karena miskomunikasi?
“Klaim Itu Bukan Susah—Tapi Sering Tidak Dipahami”
Kalimat ini datang dari seorang praktisi ahli klaim asuransi yang telah menangani ribuan kasus Prudential dan lainnya. Menurut beliau, sebagian besar klaim ditolak atau terlambat bukan karena niat perusahaan menolak, tapi karena dokumen dan proses awal tidak memenuhi syarat.
Mari kita lihat lebih dalam.
Kenapa Klaim Bisa Ditolak? Ini Penyebab Nyatanya
Menurut pakar tersebut, berikut ini beberapa penyebab utama klaim ditolak:
1. Pre-Existing Condition (PEC)
Penyakit yang sudah ada sebelum polis aktif, tapi tidak dideklarasikan di awal. Misalnya riwayat GERD, sinusitis, atau asma yang tidak disebutkan di SPAJ (form pendaftaran).
2. Data Tidak Akurat di SPAJ
SPAJ yang diisi asal-asalan bisa berakibat fatal. Perusahaan menggunakan data ini untuk menilai risiko dan menentukan perlindungan. Kalau datanya tidak sesuai, wajar kalau klaim bermasalah.
3. Jenis Perawatan Tidak Masuk Kategori Medically Necessary
Contohnya rawat inap tanpa indikasi medis kuat, pemeriksaan hanya untuk skrining, atau tindakan over-diagnosis yang sebenarnya tidak diperlukan.
“Klaim Itu Bukan Susah—Tapi Sering Tidak Dipahami”
Bagaimana Agar Klaim Diterima? Gunakan Pendekatan Medis & Strategis
Nah, ini poin penting yang jarang dibahas secara transparan. Sebagai praktisi klaim, saya bisa katakan bahwa klaim yang valid secara medis dan administratif sangat mungkin untuk diterima—bahkan jika awalnya sempat ditolak.
Berikut adalah pendekatan yang terbukti efektif:
Pahami Gejala Bukan Hanya Diagnosa
Misalnya: Dispepsia, GERD, atau Sinusitis.
Banyak klaim ditolak karena perusahaan menilai kondisi ini termasuk dalam pengecualian polis. Tapi bila nasabah bisa menunjukkan bahwa gejalanya ringan, tidak kambuh, dan tidak pernah dirawat inap sebelumnya, maka klaim bisa ditinjau ulang dan disetujui.
Beberapa diagnosa sebenarnya bersifat pendamping (simptom), tapi jika ditulis sebagai diagnosis utama, bisa menimbulkan interpretasi yang keliru.
Lengkapi Bukti Penunjang Medis
Contohnya kasus bronkopneumonia. Awalnya ditolak karena dianggap penyakit lama (pre-existing condition). Namun setelah keluarga menyertakan:
-
Surat keterangan dokter anak
-
Rontgen thorax bersih dari bercak baru
-
Bukti bahwa riwayat sebelumnya hanya flu ringan, bukan pneumonia
…maka klaim berhasil dibayarkan karena terbukti kondisi akut dan baru.
Tinjau Ulang (TU): Jalur Resmi untuk Menyelamatkan Klaim
Jangan langsung putus asa jika klaim Kamu ditolak. Ada mekanisme Tinjau Ulang (TU) yang bisa diajukan secara resmi, selama bisa membuktikan bahwa:
-
Klaim diajukan untuk kondisi akut, bukan kronis
-
Pasien tidak sedang dalam pengobatan aktif
-
Diagnosis utama berbeda dari diagnosa pengecualian polis
Contoh sukses Tinjau Ulang:
Seorang nasabah menjalani operasi sinusitis (FESS). Awalnya klaim tidak dijamin karena dianggap penyakit kronis. Namun setelah menyertakan:
-
Hasil CT Scan
-
Surat indikasi operasi dari dokter THT
-
Bukti gagal terapi obat selama lebih dari 3 bulan
…klaim akhirnya dibayar penuh, karena tindakan tersebut dinilai sebagai “medically necessary” dan sesuai standar pengobatan.
Di banyak kasus yang Saya temukan, agen bisa sangat membantu proses klaim, terutama dalam:
- Menyiapkan dokumen
- Menjelaskan isi polis
- Mendorong follow-up klaim secara internal
Namun, jangan terlalu bergantung juga. Kamu tetap perlu paham prosedur dasar agar bisa mandiri saat agen tidak bisa membantu secara langsung.
klaim yang valid secara medis dan administratif sangat mungkin untuk diterima—bahkan jika awalnya sempat ditolak.
Sudut Pandang Saya: Jika Saya Menghadapi Klaim yang Rumit…
Kalau Saya pribadi, akan memastikan:
- Pahami polis dari awal, termasuk pengecualiannya
- Simpan semua dokumen medis dengan rapi
- Tanyakan dan pastikan prosedur klaim dari awal
- Jangan ragu berkonsultasi ke CS, agen, atau bahkan pakar klaim
- Dokumentasikan semua komunikasi jika muncul kendala
Dan ingat: Tenang, dijagain Dandy
Edukasi Adalah Kunci, Bukan Emosi
Banyak dari kita yang kecewa karena klaim tidak langsung cair. Tapi perlu dipahami, asuransi adalah sistem manajemen risiko, bukan dana darurat.
Selama polis aktif, data akurat, dan prosedur diikuti, klaim seharusnya bisa diterima dengan adil. Dan jika ada kendala, Kamu bisa minta TU, atau bahkan mengadu ke OJK dan LAPS SJK.
Kamu punya hak. Dan Kamu juga punya tanggung jawab untuk memahami proses ini.
Saatnya Kamu Tahu Apa yang Kamu Beli
Asuransi bukan sekadar beli lalu lupa. Ini tentang proteksi, edukasi, dan transparansi. Kalau Kamu sudah punya polis tapi bingung soal klaim, atau ingin tahu produk yang lebih cocok untuk kebutuhan Kamu…
Konsultasikan pengelolaan keuangan Kamu ke Sahabat Asuransi kamu – Dandy
