1. Jangan Panik, Klaim Itu Hak Kamu
Sahabat TrueMission, banyak yang merasa deg-degan waktu harus klaim asuransi kesehatan. “Bisa diklaim nggak, ya?” atau “Jangan-jangan nanti ditolak lagi?” Itu pertanyaan yang sering banget saya dengar.
Artikel ini saya susun tidak hanya dari sudut pandang pengetahuan asuransi, tapi juga dari pengalaman mendampingi puluhan nasabah melewati proses klaim, termasuk yang pernah ditolak lalu berhasil di-Tinjau Ulang (TU). Jadi, yuk pelajari alurnya bareng-bareng.
Tenang, dijagain Dandy.
2. Apa yang Sering Disalahpahami Tentang Klaim?
Banyak orang mengira klaim ditolak karena penyakitnya tidak ditanggung. Tapi faktanya, justru kesalahan administratif dan narasi medis yang tidak tepat yang sering jadi penyebabnya.
Contohnya:
- Diagnosis “gastritis” bisa multitafsir kalau tidak dijelaskan lengkap.
- Pemeriksaan medis rutin (MCU) yang dicantumkan sebagai “rawat inap” bisa bikin klaim dianggap tidak medically necessary.
Sebagai praktisi, saya selalu tekankan: yang penting bukan hanya dokumennya lengkap, tapi informasinya nyambung dan logis.
3. Jenis Klaim Prudential: Cashless vs Reimbursement
| Aspek | Cashless | Reimbursement |
| RS Rekanan | Ya | Tidak wajib |
| Pembayaran di awal | Tidak | Ya, bayar dulu |
| Waktu Proses | Instan | ±7–14 hari kerja |
| Dokumen | Minimal | Lengkap (kwitansi, resume, dll) |
Ingat ya, cashless hanya berlaku di rumah sakit rekanan. Kalau Kamu ke rumah sakit non-rekanan, pilihannya reimbursement.
🔗 Baca juga: Kenapa Klaim Prudential Bisa Ditolak?
4. Alur Klaim Cashless: Langsung Gesek Kartu, Tapi Tetap Hati-hati
- Datangi rumah sakit rekanan Prudential.
- Tunjukkan kartu asuransi Kamu.
- Verifikasi dilakukan oleh pihak rumah sakit ke Prudential.
- Bila disetujui, biaya langsung ditanggung asuransi.
- Kamu bisa cek status klaim kamu di PRUServices
Penting:
- Jangan minta tindakan medis berlebihan seperti CT Scan atau endoskopi jika tidak diminta secara medis.
- Pastikan diagnosa dan gejala relevan dan selaras agar tidak ditolak saat verifikasi.
5. Alur Klaim Reimbursement: Ganti Uang Setelah Perawatan
- Simpan semua dokumen: kwitansi, resume, resep, hasil lab.
- Isi formulir klaim reimbursement dari Prudential.
- Lampirkan dokumen ke kantor cabang, via agen, atau unggah lewat PRUServices.
- Tunggu verifikasi dan proses transfer dana (sekitar 7–14 hari kerja).
Klaim reimbursement rentan ditolak kalau:
- Diagnosis tidak nyambung dengan gejala.
- Dokumen tidak lengkap.
- Tidak ada indikasi medis yang jelas.
🔗 Baca juga: Aplikasi Pulse Tidak Dapat diakses?
6. Syarat Klaim Disetujui: Ini Tiga Pilar Penting
Medically Necessary
Perawatan harus memang dibutuhkan, bukan sekadar check-up biasa atau MCU tanpa indikasi.
Bukan Pengecualian Polis (PEC)
Penyakit kronis seperti asma, gastritis, atau sinusitis bisa termasuk Pre-Existing Condition jika muncul dalam 12 bulan pertama sejak polis aktif.
Dokumentasi Konsisten
Resume medis, diagnosis, dan hasil lab harus nyambung. Jangan sampai ada gejala yang nggak dilaporkan saat SPAJ, tapi muncul saat klaim.
Penting: Klaim Harus Sesuai Prinsip Utmost Good Faith
Dalam proses klaim asuransi, penting untuk selalu mengingat bahwa hubungan antara Kamu sebagai pemegang polis dan perusahaan asuransi dibangun di atas prinsip “utmost good faith” atau itikad baik tertinggi.
Artinya, sejak awal pengajuan polis hingga proses klaim, Kamu wajib menyampaikan informasi secara jujur, lengkap, dan tidak menyesatkan, terutama yang berkaitan dengan kondisi kesehatan, riwayat penyakit, atau tindakan medis sebelumnya.
Begitu juga sebaliknya—perusahaan asuransi berkewajiban menjelaskan secara transparan tentang manfaat, batasan, dan pengecualian dalam polis. Prinsip ini menjadi dasar yang menjaga kepercayaan kedua belah pihak, dan jika dilanggar—misalnya dengan menyembunyikan riwayat penyakit saat SPAJ atau memanipulasi dokumen saat klaim—maka perusahaan berhak menolak klaim atau membatalkan polis. Jadi, pastikan setiap informasi yang Kamu sampaikan itu benar dan bisa dipertanggungjawabkan.
Ini bukan cuma soal formalitas, tapi bagian dari perlindungan jangka panjang Kamu dan keluarga.
7. Checklist Dokumen Reimbursement
- Formulir klaim
- Kwitansi asli
- Resume medis
- Hasil lab & resep
- Fotokopi KTP & kartu asuransi
- Buku tabungan
Tips: Scan semua dokumen dan simpan di Google Drive Kamu.
8. Saat Klaim Ditolak: Ajukan Tinjau Ulang (TU)
Kamu punya hak untuk meminta Tinjau Ulang (TU) jika klaim ditolak. Saya pernah bantu nasabah yang punya riwayat pneumonia—klaim awal ditolak, tapi setelah ajukan surat dokter paru dan hasil rontgen baru, akhirnya klaim berhasil dibayar.
Langkah TU:
- Kumpulkan bukti medis baru.
- Minta surat klarifikasi dari dokter spesialis.
- Pastikan jarak antar kasus lebih dari 6 bulan (untuk penyakit yang sama).
- Kirimkan ke tim Prudential untuk evaluasi ulang.
Jangan panik saat klaim ditolak. Banyak kasus berhasil setelah TU dengan dokumen pendukung yang kuat.
9. Tips Praktis Supaya Klaim Kamu Lolos
| SITUASI | APA YANG HARUS KAMU LAKUKAN |
| Pilek ringan & jadwal MCU | Tunda dulu. Bisa bikin hasil abnormal dan ditolak. |
| Diagnosis Penyakit Kronis | Minta dokter buat catatan bahwa itu gejala ringan (ingat prinsip “utmost good faith”. |
| Rawat inap karena MCU kerja | Pastikan itu bukan inisiatif pribadi, harus ada indikasi medis. |
| Riwayat penyakit kronis | Siapkan hasil lab terbaru & surat dokter bahwa sudah sembuh. |
10. Penutup: Klaim Adalah Hak Kamu, Bukan Bonus
Sahabat TrueMission, jangan takut klaim. Kalau Kamu jujur saat pengisian SPAJ, paham isi polis, dan punya dokumentasi yang tepat, klaim adalah hak Kamu yang bisa diperjuangkan.
Sebagai tenaga pemasaran sekaligus pendamping nasabah, Saya percaya: asuransi bukan soal “diterima atau ditolak”, tapi tentang mengelola risiko secara adil dan profesional.
Kalau Kamu masih ragu, atau bingung soal langkah klaimmu?
👉 Konsultasikan pengelolaan keuangan Kamu ke Sahabat Asuransi kamu – Dandy.
Tenang, dijagain Dandy.
